Si necesitas una silla de ruedas o andador, llena este formulario con tus datos.Queremos ayudarte a mejorar tu movilidad de manera rápida y sencilla.
Nombre completo
Número de identidad / DNI
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo MasculinoFemenino
Número de teléfono
Correo electrónico (opcional)
Relación con el solicitante
Departamento AtlántidaCholutecaColónComayaguaCopánCortésEl ParaísoFrancisco MorazánGracias a DiosIntibucáIslas de la BahíaLa PazLempiraOcotepequeOlanchoSanta BárbaraValleYoro
Municipio
Dirección exacta
Tipo de apoyo requerido: Silla de ruedasAndador
Diagnóstico o condición médica, ¿La condición es: TemporalPermanente
¿Cuenta con diagnóstico médico? SíNo
¿Cuál es la razón principal de su solicitud? Accidente recienteProceso de recuperación postoperatoriaDificultad de movilidad por edad avanzadaFalta de recursos económicos para adquirir el equipoReemplazo de equipo en mal estadoOtro (especifique)
Nombre del centro de salud o médico tratante
Adjunta constancia médica
Ocupación del solicitante
Nivel de ingresos aproximado del hogar
Cantidad de personas que dependen del ingreso
¿Recibe apoyo de alguna institución? SíNo
Tipo de vivienda PropiaAlquiladaPrestada
Aceptación de uso de datos personales. Declaración de veracidad de la información. Consentimiento para visitas de verificación.
¿Cómo se enteró que la Fundación Goldstein brinda este servicio? InstagramFacebookLinkedInSitio webRecomendación de otra personaOtro
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